Приложение 3. Подписной лист для выхода из состава территориального общественного самоуправления

Приложение 3

к Порядку организации

и осуществления территориального

общественного самоуправления

в Медногорском городском поселении

Подписной лист

"___" ___________ 20__ г.

Мы, жители _______________________________________________,

(описание части территории Медногорского городского поселения)

поддерживаем выход из территориального общественного самоуправления, границы которого утверждены решением Совета Медногорского городского поселения от "____" ________________ 20____ года N _____.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист заверяю:

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства лица,

           собиравшего подписи, год рождения)

________________

     (подпись и дата)

Председатель инициативной группы по проведению голосования:

_______________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)