Приложение 1. Подписной лист о границах территории, на которой предполагается осуществление территориального общественного самоуправления

Приложение 1

к Порядку организации

и осуществления территориального

общественного самоуправления

в Медногорском городском поселении

Подписной лист
о границах территории, на которой предполагается осуществление территориального общественного самоуправления

N ___ от "___" __________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся граждане, поддерживаем инициативу установления территории _____________________________________,

  (описание территорий Медногорского городского поселения,

  входящих в границы территории общественного самоуправления)

на которой предполагается осуществление территориального общественного самоуправления, в следующих границах: ____________

                                   (описание границ территории)

_______________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (для лиц в возрасте 16 лет - дата и месяц рождения)	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
4.
5.

Подписной лист удостоверяю

________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество сборщика подписей, год рождения)

________________________________________________________

    (адрес места жительства) (собственноручная подпись и дата)

Председатель инициативной группы

_________________________________________

            (Ф.И.О.) (дата) (подпись)