Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пожизненного социального пособия

Приложение 1

к Административному регламенту

Министерства труда и социального развития

Карачаево-Черкесской Республики

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного

социального пособия ВИЧ-инфицированным

жителям Карачаево-Черкесской Республики,

инвалидам с детства, достигшим возраста

18 лет, заражение которых произошло

в лечебно-профилактических учреждениях"

Заявление
о назначении ежемесячного пожизненного социального пособия

Гр. ___________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес _________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Тел. N _________________________________________________

Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное пожизненное социальное пособие в соответствии с постановлением Правительства Карачаево-Черкесской Республики от 26.10.2006 г. N 393 "О ежемесячном пожизненном социальном пособии".

Для назначения ежемесячного пожизненного социального пособия предоставляю следующие документы (их заверенные в установленном порядке копии):

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1.	паспорт
2.	документы, подтверждающие факт заражения вирусом иммунодефицита:
3.

Прошу выплачивать дополнительную ежемесячную денежную выплату в Северо-Кавказский банк Сбербанка России ______________

на счет N _______________________________________________

на имя _________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

В случае выезда за пределы Карачаево-Черкесской Республики обязуюсь своевременно сообщить в министерство. В случае обнаружения переплаты, произведенной по моей вине, обязуюсь возместить ее в полном объеме. Разрешаю министерству проводить проверку представленных мною сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке в целях перечисления ежемесячного социального пособия.

Дата ________________ Подпись получателя ______________