Приложение 3. Акт приемочной комиссии о приемке законченной строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом автомобильной дороги

Приложение 3 к Правилам

Акт
приемочной комиссии о приемке законченной строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом автомобильной дороги

от "___" ____________ 20___ г.

_______________________ (населенный пункт)

Приемочная комиссия, назначенная _________________________

                   (наименование органа, назначившего комиссию)

________________________________________________________

                (приказом, постановлением, решением)

от "___" __________________ 20___ г. N __________

в составе:

председателя	___________________ (ФИО)	___________________ (должность)
и членов комиссии - представителей:
исполнителя	___________________ (ФИО)	___________________ (должность)
подрядчика	___________________ (ФИО)	___________________ (должность)
проектировщика	___________________ (ФИО)	___________________ (должность)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

 (кроме вышепоименованных указываются все представители других

организаций (учреждений), участвующие в качестве членов комиссии)

установила:

1. Подрядчиком __________________________________________

                             (указать наименование)

предъявлена к приемке ___________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

       (указать наименование автомобильной дороги (участка),

     ее значение, вид строительства (новое или реконструкция)

             и место расположения (область, район)

и субподрядными организациями ____________________________

________________________________________________________.

     (указать все организации и виды работ, выполненные каждой

организацией, перечень их указать в приложении к настоящему акту)

2. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектировщиком _________________________________

______________________________________________________,

                       (указать наименование)

выполнившим ___________________________________________,

                  (указать части или разделы документации)

и субподрядными организациями ___________________________

_______________________________________________________

______________________________________________________.

  (указать все организации и выполненные ими части и разделы

  документации, при числе организаций более трех перечень их

           указать в приложении к настоящему акту)

3. Проектно-сметная документация утверждена ______________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

 (указать наименование органа, утвердившего (переутвердившего)

проектно-сметную документацию по автомобильной дороге (участку)

4. Строительство проведено на основании ___________________

________________________________________________________

      (постановления, приказа, указать наименование органа,

                        вынесшего решение)

решения от "___" ______________ 20___ г. N __________

5. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ ____________________________________________

                               (месяц, год)

окончание работ _________________________________________.

                               (месяц, год)

6. Приемочной комиссии представлены:

________________________________________________________

       (документация согласно приложению 1 настоящих Правил)

7. Предъявленная к приемке автомобильная дорога (очередь) имеет следующие основные показатели:

а) категория дороги ________________________________

б) протяженность дороги _________________________ км

в) ширина земляного полотна ______________________ м

г) ширина проезжей части _________________________ м

д) коэффициент сцепления (или шероховатость) _____________

е) ровность _______________________________________

ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений ______

з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) ___________

Конструктивные слои дорожной одежды с указанием толщины по проекту от ПК до ПК.

Примечание:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб _____

_________________________________________________________

_________________________________________________________

к) природоохранные мероприятия ____________________________.

8. Пусковые комплексы (очереди) автомобильной дороги приняты в эксплуатацию приемочными комиссиями ___________________________

________________________________________________________.

     (указать наименование пусковых комплексов, дату приемки)

9. Эксплуатационная организация и договорные условия: ________

_________________________________________________________

________________________________________________________.

10. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:

всего _________ тыс. рублей, в том числе строительно-монтажных работ ___________ тыс. рублей, оборудования, инструмента и инвентаря __________ тыс. рублей.

11. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию, __________ тыс. рублей.

12. Фактические затраты (для заказчика) ______________ тыс. рублей.

Объект сдал. Подрядчик: ___________________ (подпись)

Объект принял. Заказчик: ___________________ (подпись)

Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела осмотр автомобильной дороги в натуре, установила соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры и испытания:

________________________________________________________

              (наименование видов замеров и испытаний)

Решение приемочной комиссии:

Предъявленную к приемке _________________________________

                 (наименование автомобильной дороги, очереди)

_______________________________________________ принять.

Приложения к акту:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

Председатель комиссии	________________ (подпись)	____________________ (ФИО)
Члены комиссии:	________________ (подпись) ________________ (подпись) ________________ (подпись)	____________________ (ФИО) ____________________ (ФИО) ____________________ (ФИО)