Приложение 4. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию мостового перехода (моста, путепровода)

Приложение 4 к Правилам

Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию мостового перехода (моста, путепровода)

от "___" ____________ 20___ г.

_______________________ (населенный пункт)

Приемочная комиссия, назначенная _________________________

                   (наименование органа, назначившего комиссию)

________________________________________________________

                (приказом, постановлением, решением)

от "___" __________________ 20___ г. N __________

в составе:

председателя	___________________ (ФИО)	___________________ (должность)
и членов комиссии:
исполнителя	___________________ (ФИО)	___________________ (должность)
подрядчика	___________________ (ФИО)	___________________ (должность)
проектировщика	___________________ (ФИО)	___________________ (должность)

1. Исполнителем _______________________________________

                            (указать наименование)

предъявлен к приемке в эксплуатацию ____________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________.

(указать наименование мостового перехода, моста, путепровода,

их очереди, наименование дороги, километр, вид строительства,

 новое или реконструкция, место расположения - край, район)

2. Строительство осуществлялось подрядчиком _____________,

                                        (указать наименование)

выполнившим __________________________________________,

                             (указать вид работ)

и субподрядными организациями ___________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

   (указать все организации и виды работ, выполненные каждой

   организацией; при числе организаций более трех перечень их

          указать в приложении к настоящему акту)

3. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектировщиком _________________________________

______________________________________________________,

                       (указать наименование)

выполнившим __________________________________________,

                 (указать части или разделы документации)

и субподрядными организациями __________________________

______________________________________________________

______________________________________________________.

       (указать все организации и выполненные ими части и

                    разделы документации)

4. Проектно-сметная документация утверждена _______________

________________________________________________________

                (указать наименование органа,

         утвердившего проектно-сметную документацию)

от "___" ________________ 20___ г. N ______________

5. Строительство произведено на основании _________________

_______________________________________________________

    (приказа, указать наименование органа, вынесшего решение)

Решение от "___" ________________ 20___ г. N ___________

6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ ___________________________________________

                               (месяц, год)

окончание работ ________________________________________.

                               (месяц, год)

7. Приемочной комиссии представлены:

_______________________________________________________

      (документация согласно приложению 1 настоящих Правил)

8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию мостовой переход (мост, путепровод) имеет следующие основные показатели:

категория автодороги ____________________________________

длина моста (путепровода) _______________________________

длина подходов _________________________________________

отверстие моста _________________________________________

габарит по ширине _______________________________________

тротуары слева, справа ___________________________________

продольная схема моста (путепровода) ______________________

уклон проезжей части: продольный _________________________, поперечный ____________________

проектные нагрузки _______________________________________

ограждения на мосту, на подходах __________________________

подмостовой габарит ______________________________________

покрытие проезжей части на мосту __________________________

природоохранные мероприятия _____________________________.

9. Пусковые комплексы (очереди) мостового перехода приняты в эксплуатацию приемочными комиссиями __________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

     (указать наименование пусковых комплексов, дату приемки)

10. Эксплуатационная организация и договорные условия: ______

________________________________________________________

________________________________________________________.

11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:

всего ______________ тыс. рублей, в том числе строительно-монтажных работ _________________ тыс. рублей, оборудования, механизмов инвентаря __________________ тыс. рублей.

12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию, __________ тыс. рублей.

13. Фактические затраты (для заказчика) ______________ тыс. рублей.

Объект сдал. Подрядчик: ___________________ (подпись)

Объект принял. Заказчик: ___________________ (подпись)

Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела осмотр мостового перехода (моста, путепровода) в натуре, установила соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры и испытания:

_______________________________________________________

            (наименование видов замеров и испытаний)

Решение приемочной комиссии:

Предъявленный к приемке мостовой переход (мост, путепровод)

________________________________________________ принять.

(наименование мостового перехода, моста, путепровода,

                  комплекса, очереди)

Приложения к акту:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

Председатель комиссии	________________ (подпись)	____________________ (ФИО)
Члены комиссии:	________________ (подпись) ________________ (подпись) ________________ (подпись)	____________________ (ФИО) ____________________ (ФИО) ____________________ (ФИО)