Приложение 1. Заявление о выдаче путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение 1

к Порядку

Заявление
о выдаче путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

__________________________________

(должность руководителя)

__________________________________

(ФИО заявителя)

паспорт: серия N ____________________

выдан: ____________________________

__________________________________

(кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: ___________

__________________________________

телефон ___________________________

__________________________________

(тел. служебный, домашний)

Заявление

Прошу выделить путевку в лагерь, санаторий для моего ребенка (нужное подчеркнуть):

________________________________________________________

                    (ФИО, дата рождения ребенка)

Основание (нужное подчеркнуть):

1. Ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации (обозначить ситуацию):

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

2. 25% оплата стоимости путевки

Профиль заболевания _____________________________________

Период пребывания _______________________________________

Согласен(а) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в целях оформления документов для выделения путевки моему ребенку.

С условиями частичного возмещения в размере 25% от стоимости путевки согласен(а), обязуюсь произвести оплату.

О том, что по прибытии в оздоровительное учреждение необходимо предъявить: санаторно-курортную карту, медицинскую справку по форме, документ удостоверяющий личность и путевку ознакомлен(а).

О праве на постановку в очередь в следующем году в первоочередном порядке при условии обновления пакета документов до 15 февраля (в случае, если в текущем году заявление о потребности в путевке не удовлетворено) проинформирован(а).

___________________________ (подпись заявителя)

___________________________ (расшифровка подписи)

Среднедушевой доход семьи составляет ____________________

Сведения, заполняемые специалистом:

Информация о ранее полученных путевках: __________________

_______________________________________________________

Заявление принято "___" ____________ 20___ г. в ________ час.

N регистрации заявления _________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

      (ФИО, должность, подпись лица, принявшего заявление)