Приложение N 4. Форма заявления о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 4

Форма

Руководителю Органа охраны

от "___" _________ 20__ г. N ____

Заявление <1>
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Заявитель
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

      (индекс)         (субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ <2>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, воссоздания утраченного объекта культурного наследия, приспособления объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки <3>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение: <4>

		копия договора на проведение авторского надзора	в ____ экз. на _____ л.
		копия договора на проведение технического надзора	в ____ экз. на _____ л.
		копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора	в ____ экз. на _____ л.
		копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора	в ____ экз. на _____ л.
		копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора	в ____ экз. на _____ л.
		копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства	в ____ экз. на _____ л.
		копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия	в ____ экз. на _____ л.
		проектная документация (рабочая) по проведению консервации и (или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия	в ____ экз. на _____ л.

_______________	__________		______________________
(Должность)	(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

________________________

<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<2> Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

<3> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<4> Нужное отметить - "V".