Приложение N 12. Образец заполнения заявления о предоставлении места в МДОУ

Приложение N 12

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений,

постановка на учет и зачисление детей в

муниципальные образовательные организации

города Черкесска, реализующие основную

образовательную программу дошкольного

образования (детские сады)"

Образец заполнения

Председателю комиссии по комплектованию муниципальных дошкольных образовательных учреждений от гражданина Иванова Константина Тихоновича___________________ (Ф.И.О. родителя полностью) Паспорт: 9111 458945 выдан ОФМС по г. Черкесску, 23.11.2015 г.___ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление

Прошу Вас предоставить моему ребенку

Ивановой Екатерине Константиновне, 25.12.2017 г.р.

        (Ф.И.О, дата рождения ребенка полностью)

место в МДОУ N 37 по причине - нахожусь в трудной жизненной ситуации; отзыв на работу из отпуска по уходу за ребенком до 3-х лет и т.д.

Сведения о родителях:

Мать: Иванова Ирина Михайловна __________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность) ___ ООО "Социальная аптека", провизор ______________

Отец: Иванов Константин Тихонович _________________________

                    (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность) _ПАО "Сбербанк", оператор _____

________________________________________________________

Место жительства:

по регистрации г. Черкесск, ул. Калининградская, 189 __________

          (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

Фактическое проживание г. Черкесск, ул. Калининградская, 189 ___

          (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

N телефона: _ 89562342323 ______________________________

Адрес электронной почты_ivan80@mail.ru ____________________

Льгота: справка об инвалидности МСЭ-2010 N 444444 от 14.04.2014 г. _____________

(наименование документа, N, дата выдачи)

Даю согласие на обработку представленных мною персональных данных, персональных данных моего ребенка и их долгосрочное использование, передачу информации в электронном виде по открытым каналам в сети "Интернет".

"12" мая 2019 г. (дата подачи заявления)

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)