Приложение N 11. Заявление о предоставлении места в МДОУ

Приложение N 11

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Прием заявлений,

постановка на учет и зачисление детей в

муниципальные образовательные организации

города Черкесска, реализующие основную

образовательную программу дошкольного

образования (детские сады)"

Председателю комиссии по комплектованию муниципальных дошкольных образовательных учреждений от гражданина ________________ _____________________________ (Ф.И.О. родителя полностью) Паспорт: ____________________ ____________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление

Прошу Вас предоставить моему ребенку

________________________________________________________

             (Ф.И.О, дата рождения ребенка полностью)

место в МДОУ N ________ по причине ______________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать: ___________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность) _____________________________

________________________________________________________

Отец: __________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность) ____________________________

________________________________________________________

Место жительства:

по регистрации __________________________________________

             (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

Фактическое проживание __________________________________

             (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

N телефона: ____________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________

Льгота: _________________________________________________

________________________________________________________

              (наименование документа, N, дата выдачи)

Даю согласие на обработку представленных мною персональных данных, персональных данных моего ребенка и их долгосрочное использование, передачу информации в электронном виде по открытым каналам в сети "Интернет".

"____" ______ 20__ г. (дата подачи заявления)

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)