Приложение N 4. Заявление о включении избирателя в список избирателей на избирательном участке

Приложение N 4

к Инструкции по составлению, уточнению

и использованию списков избирателей

на выборах депутатов

Народного Собрания (Парламента)

Карачаево-Черкесской Республики

шестого созыва

В участковую избирательную комиссию избирательного участка N _____ от _______________________________ Фамилия, имя, отчество __________________________________ паспорт ___________________________, проживающего(ей) по адресу: __________________________________

Заявление

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по выборам депутатов Народного Собрания (Парламента) Карачаево-Черкесской Республики шестого созыва по причине _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________, на основании пункта 14 статьи 12 Закона Карачаево-Черкесской Республики "О выборах депутатов Народного Собрания (Парламента) Карачаево-Черкесской Республики" прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке N ____.

Прошу предоставить мне возможность проголосовать по единому избирательному округу вне помещения для голосования.

____________________ дата

____________________ время

____________________ подпись