Приложение 1. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления
о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Лист N ___

Всего листов ___

1		Заявление в ____________________ (наименование органа местного самоуправления, органа ______________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов)					2		Заявление принято регистрационный номер _______ количество листов заявления ___ количество прилагаемых документов ____, в т.ч. оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ___, копиях ____. ФИО должностного лица __________ подпись должностного лица _______ дата "__" ____________ ____ г.
3.1		Прошу в отношении объекта адресации:
		Вид:
				Земельный участок		Сооружение					Объект незавершенного строительства
				Здание		Помещение
3.2		Присвоить адрес
		В связи с:
				Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
		Количество образуемых земельных участков
		Дополнительная информация:
		Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка
		Количество образуемых земельных участков
		Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется					Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
				Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
		Количество объединяемых земельных участков
		Кадастровый номер объединяемого земельного участка					Адрес объединяемого земельного участка
			Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел							Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
			Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков
	Количество образуемых земельных участков							Количество земельных участков, которые перераспределяются
	Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется							Адрес земельного участка, который перераспределяется
			Строительством, реконструкцией здания, сооружения
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)							Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
			Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
	Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)							Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
			Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
	Кадастровый номер помещения							Адрес помещения

Лист N ___

Всего листов ___

		Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения
		Образование жилого помещения		Количество образуемых помещений
		Образование нежилого помещения		Количество образуемых помещений
	Кадастровый номер здания, сооружения			Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:
		Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения
	Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение)		Вид помещения							Количество помещений
	Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется			Адрес помещения, раздел которого осуществляется
	Дополнительная информация:
		Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении
		Образование жилого помещения						Образование нежилого помещения
	Количество объединяемых помещений			Адрес объединяемого помещения
	Кадастровый номер объединяемого помещения
	Дополнительная информация:
		Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования
	Образование жилого помещения					Образование нежилого помещения
	Количество образуемых помещений
	Кадастровый номер здания, сооружения				Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:

Лист N ___

Всего листов ___

3.3	Аннулировать адрес объекта адресации:
	Наименование страны
	Наименование субъекта Российской Федерации
	Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
	Наименование поселения
	Наименование внутригородского района городского округа
	Наименование населенного пункта
	Наименование элемента планировочной структуры
	Наименование элемента улично-дорожной сети
	Номер земельного участка
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)
	Дополнительная информация:
	В связи с:
		Прекращением существования объекта адресации
		Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23.12.2014)
		Присвоением объекту адресации нового адреса
	Дополнительная информация:

Лист N ___

Всего листов ___

4.

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _____ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН (для российского юридического лица):

КПП (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"__" _____ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации:

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5.

Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

6.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Лист N ___

Всего листов ___

7.	Заявитель:
		Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
		Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
			физическое лицо:
			фамилия:	имя (полностью):				отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
			документ, удостоверяющий личность:	вид:				серия:		номер:
				дата выдачи:				кем выдан:
				"__" _____ ____ г.
			почтовый адрес:	телефон для связи:					адрес электронной почты (при наличии):
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
			полное наименование:
			КПП (для российского юридического лица):			ИНН (для российского юридического лица):
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):				номер регистрации (для иностранного юридического лица):
					"__" _________ ____ г.
			почтовый адрес:		телефон для связи:				адрес электронной почты (при наличии):
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
8.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.						Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.						Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.						Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
9.	Примечание:

Лист N ___

Всего листов ___

10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
12	Подпись		Дата
	_____________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)	"__" _________ ____ г.
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: