Приложение N 4. Образец заполнения заявления о предоставлении места в МДОУ

Приложение N 4

к технологической схеме по организации

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и

зачисление детей в муниципальные

образовательные организации города

Черкесска, реализующие основную

образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)"

Образец заполнения

Председателю комиссии по комплектованию муниципальных дошкольных образовательных учреждений от гражданина Иванова Константина Тихоновича (Ф.И.О. родителя полностью) Паспорт: 9111 458945 выдан ОФМС по г. Черкесску, 23.11.2015 г. (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление

Прошу Вас предоставить моему ребенку Ивановой Екатерине Константиновне, 25.12.2017 г.р.

             (Ф.И.О, дата рождения ребенка полностью)

место в МДОУ N 37____ по причине - нахожусь в трудной жизненной ситуации;

отзыв на работу из отпуска по уходу за ребенком до 3-х лет и т.д.

Сведения о родителях:

Мать: Иванова Ирина Михайловна

         (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность) ООО "Социальная аптека", провизор

Отец: Иванов Константин Тихонович

          (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность)_ПАО "Сбербанк", оператор

Место жительства:

по регистрации г. Черкесск, ул. Калининградская, 189

    (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

Фактическое проживание г. Черкесск, ул. Калининградская, 189

        (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

N телефона: 89562342323

Адрес электронной почты_ivan80@mail.ru

Льгота: справка об инвалидности МСЭ-2010 N 444444 от 14.04.2014 г

      (наименование документа, N, дата выдачи)

Даю согласие на обработку представленных мною персональных данных, персональных данных моего ребенка и их долгосрочное использование, передачу информации в электронном виде по открытым каналам в сети "Интернет".

12 мая 2019 г. (дата подачи заявления)

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)