Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

к технологической схеме

предоставления муниципальной

услуги "Выдача разрешений на

установку и эксплуатацию рекламных

конструкций на территории муниципального

образования города Черкесска,

аннулирование таких разрешений"

Согласие на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), _____________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность ____________ N __________,

                                   (вид документа)

выдан __________________________________________________,

                            (кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________,

даю свое согласие ________________________________________,

                             (кому указать организацию)

зарегистрированному по адресу: ___________________________, на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях ________________________________.

1. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- паспортные данные;

- контактный телефон (дом., сотовый, рабочий);

- фактический адрес проживания;

- адрес размещения офиса;

- прочие.

2. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

3. Настоящее согласие действует бессрочно.

4. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

5. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

"__" ___________ 20___

________________ Подпись

________________ ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ___________ 20___

________________ Подпись

________________ ФИО