Приложение N 6. Акт уничтожения неиспользованных наркотических средств и психотропных веществ и специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество

Приложение N 6

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,

уничтожения, назначения и выписывания наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в список II,

психотропных веществ, внесенных в список III

___________________

______________________________

(дата составления)                        (наименование организации)

Акт уничтожения N ________________
неиспользованных наркотических средств и психотропных веществ и специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _______________________________________

Члены комиссии: ______________________________________________

_____________________________________________________________

          (место работы, должность, фамилия, имя, отчество лиц,

                    принимающих участие в уничтожении)

Составила настоящий акт об уничтожении наркотических, психотропных лекарственных препаратов, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным в связи

_____________________________________________________________

                   (указать основание для уничтожения)

За период с " ___ " __________ 20 ___ г. по " ___ " __________ 20 ___ г.

Сведения о наименовании (с указанием вида лекарственной формы, дозировки, единицы измерения, серии) и количестве уничтожаемого наркотического средства, психотропного вещества, а также о таре или об упаковке, в которой они хранились ____________________________________

_____________________________________________________________

Уничтожение наркотических, психотропных веществ произведено: ампулы - раздавливанием, порошки, таблетки, трансдермальные формы и специальные рецептурные бланки на наркотические средства или психотропные вещества - сжиганием.

В ампулах

1) __________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

2) __________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

В порошках

1) ___________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

2) ___________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

В таблетках

1) __________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

2) __________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

Трансдермальные формы наркотических средств и психотропных веществ

1) ___________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

2) ___________ шт. количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес)

Рецептурные бланки

1) ______________________ шт. N серия, Ф.И.О, N мед. карты (или адрес)

2) ______________________ шт. N серия, Ф.И.О, N мед. карты (или адрес)

Председатель комиссии	_______________ (должность)	_______________ (Ф.И.О.)	________________ (подпись)
Члены комиссии	_______________ (должность)	______________ (Ф.И.О.)	________________ (подпись)
	_______________ (должность)	_______________ (Ф.И.О.)	________________ (подпись)
Представитель вышестоящего органа здравоохранения	_______________ (должность)	_______________ (Ф.И.О.)	________________ (подпись)
Представитель органов охраны окружающей среды	_______________ (должность)	_______________ (Ф.И.О.)	________________ (подпись)
Представитель УФСКН России по КБР	_______________ (должность)	_______________ (Ф.И.О.)	________________ (подпись)

(при неявке представителя органов охраны окружающей среды и УФСКН России по КБР и наличии телефонограммы в их адрес, уничтожение производится в их отсутствие).