Приложение N 15. Акт на уничтожение использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ в организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

Приложение N 15

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,

уничтожения, назначения и выписывания наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в список II,

психотропных веществ, внесенных в список III

_________________

______________________________

(дата составления)                       (наименование организации)

Акт N ______________
на уничтожение использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ в организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: _______________________________________

Члены комиссии: ______________________________________________

_____________________________________________________________

      (с указанием Ф.И.О., должности, мест работы лиц, принимающих

                         участие в уничтожении)

Произвела уничтожение за период

с "___ " ____________ 20 ___ г. по "___ " ____________ 20 ___ г.

Использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ в количестве (прописью) ____________________ штук от _______________ (количества больных, которым были применены наркотические вещества и психотропные вещества (указать: фамилия, инициалы и N медицинской карты).

Ампулы уничтожены путем раздавливания.

Подписи членов комиссии: