Приложение N 17. Акт приема-передачи наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

Приложение N 17

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,

уничтожения, назначения и выписывания наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в список II,

психотропных веществ, внесенных в список III

Акт приема-передачи N ________________
наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

"___ " __________ 20 ___ г.

_____________________________ _______________________________

     (наименование организации,     (наименование организации,

                                       сдающей принимающей

наркотические средства и психотропные наркотические средства и

вещества) психотропные вещества)

N договора _________________

"___ " _______________ 20 ___ г.

N п/п	Наименование (лекарственная форма)	Единица измерения	Кол-во	Серия	Срок годности	Цена	Сумма	Сведения о таре	Причина списания	Примечание

Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на уничтожение ___________________________________________________ шт.

                               (прописью)

В том числе (прописью):

в ампулах _________________________________________________ шт.,

во флаконах _______________________________________________ шт.,

в таблетках ________________________________________________ шт.,

в капсулах ________________________________________________ шт.,

в порошках _____________________________________________ грамм,

трансдермальные формы наркотических средств и психотропных веществ в ______________ шт.

Принял ______________________________ (должность) ________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.

Сдал _______________________________ (должность) ________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.