Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к Инструкции о порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,
уничтожения, назначения и выписывания наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в список II,
психотропных веществ, внесенных в список III
Расписка
в получении пациентом (доверенным лицом пациента) наркотических средств или психотропных веществ, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество (нужное подчеркнуть)
Мною ________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента (доверенного лица) полностью
(нужное подчеркнуть))
Проживающим (ей) по адресу: ___________________________________
(указывается адрес фактического
_____________________________________________________________
проживания пациента (доверенного лица) и адрес прописки)
контактный телефон ____________________________________________
паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________
______________________________________________________________
степень родства _______________________________________________
получены "___ " _____________ 20 ___ г. наркотические средства или психотропные вещества (название), специальные рецептурные бланки (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________ ,
(ампул, порошков, таблеток, пластырей, бланков
указывается прописью и цифрами)
серия ______________ , количество ______________________________
Ознакомлен (а) порядком дальнейшего обеспечения наркотическими средствами и психотропными веществами (порядком получения специальных рецептурных бланков на наркотические средства или психотропные вещества в поликлинике по месту жительства, получения наркотических средств и психотропных веществ в аптеке, хранения и использования в домашних условиях, сроками возврата).
Обязуюсь по истечении надобности осуществить возврат в обслуживающую поликлинику по месту жительства неиспользованные наркотические средства и психотропные вещества, специальные рецептурные бланки на наркотическое средство или психотропное вещество.
Предупрежден об ответственности за нарушение порядка оборота наркотических средств и психотропных веществ в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.
Подписи: Дата _____________________
Пациент (доверенное лицо) ________________________________
Лечащий врач (зав. отделением) ____________________________
Старшая медсестра _______________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.