Приложение N 5. Расписка в получении пациентом (доверенным лицом пациента) наркотических средств или психотропных веществ, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество (нужное подчеркнуть)

Приложение N 5

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,

уничтожения, назначения и выписывания наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в список II,

психотропных веществ, внесенных в список III

Расписка
в получении пациентом (доверенным лицом пациента) наркотических средств или психотропных веществ, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество (нужное подчеркнуть)

Мною ________________________________________________________

              (Ф.И.О. пациента (доверенного лица) полностью

                           (нужное подчеркнуть))

Проживающим (ей) по адресу: ___________________________________

                                 (указывается адрес фактического

_____________________________________________________________

        проживания пациента (доверенного лица) и адрес прописки)

контактный телефон ____________________________________________

паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________

______________________________________________________________

степень родства _______________________________________________

получены "___ " _____________ 20 ___ г. наркотические средства или психотропные вещества (название), специальные рецептурные бланки (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________ ,

               (ампул, порошков, таблеток, пластырей, бланков

                           указывается прописью и цифрами)

серия ______________ , количество ______________________________

Ознакомлен (а) порядком дальнейшего обеспечения наркотическими средствами и психотропными веществами (порядком получения специальных рецептурных бланков на наркотические средства или психотроп