Приложение N 5. Расписка в получении пациентом (доверенным лицом пациента) наркотических средств или психотропных веществ, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество (нужное подчеркнуть)

Приложение N 5

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска, использования,

уничтожения, назначения и выписывания наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в список II,

психотропных веществ, внесенных в список III

Расписка
в получении пациентом (доверенным лицом пациента) наркотических средств или психотропных веществ, специальных рецептурных бланков на наркотическое средство или психотропное вещество (нужное подчеркнуть)

Мною ________________________________________________________

              (Ф.И.О. пациента (доверенного лица) полностью

                           (нужное подчеркнуть))

Проживающим (ей) по адресу: ___________________________________

                                 (указывается адрес фактического

_____________________________________________________________

        проживания пациента (доверенного лица) и адрес прописки)

контактный телефон ____________________________________________

паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________

______________________________________________________________

степень родства _______________________________________________

получены "___ " _____________ 20 ___ г. наркотические средства или психотропные вещества (название), специальные рецептурные бланки (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________ ,

               (ампул, порошков, таблеток, пластырей, бланков

                           указывается прописью и цифрами)

серия ______________ , количество ______________________________

Ознакомлен (а) порядком дальнейшего обеспечения наркотическими средствами и психотропными веществами (порядком получения специальных рецептурных бланков на наркотические средства или психотропные вещества в поликлинике по месту жительства, получения наркотических средств и психотропных веществ в аптеке, хранения и использования в домашних условиях, сроками возврата).

Обязуюсь по истечении надобности осуществить возврат в обслуживающую поликлинику по месту жительства неиспользованные наркотические средства и психотропные вещества, специальные рецептурные бланки на наркотическое средство или психотропное вещество.

Предупрежден об ответственности за нарушение порядка оборота наркотических средств и психотропных веществ в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.

Подписи: Дата _____________________

Пациент (доверенное лицо) ________________________________

Лечащий врач (зав. отделением) ____________________________

Старшая медсестра _______________________________________