Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Инструкции о порядке приобретения,

перевозки, хранения, учета, отпуска,

использования, уничтожения, назначения

и выписывания наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных в список II,

психотропных веществ, внесенных в список III

Начальнику УФСКН России по КБР _______________________________

Заявление

Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

_____________________________________________________________

         (наименование юридического лица с указанием ОГРН, ИНН

_____________________________________________________________

         его организационно-правовой формы, наименование филиала

                             (при наличии),

_____________________________________________________________

                           с указанием КПП

_____________________________________________________________

       местонахождение, адрес места осуществления деятельности,

_____________________________________________________________

       связанной с оборотом наркотических средств, психотропных

______________________________________________________________

             веществ, внесенных в список I прекурсоров, или

                культивированием наркосодержащих растений)

Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами, (фамилия, имя, отчество и должность) *.

________________ _______________________ ___________________

     (должность лица, подписавшего (подпись) (фамилия, инициалы)

         заявление)

М.П.

Приложение: анкеты на ________________ человек, на _____________ листах.

-------------------------------------------

* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.

Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам *

1. Фамилия ______________________________________ Место для фото

Имя ____________________________________________

Отчество ________________________________________

________________________________________________

      (если меняли фамилию, имя или отчество, указать

               предыдущие Ф.И.О. и дату смены)

2. Дата рождения ______________________________________________

3. Место рождения _____________________________________________

                           (населенный пункт, район, область,

                                  край, республика)

4. Гражданство ________________________________________________

                     (если ранее являлись гражданином другого

                          государств, указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства _________________________

______________________________________________________________

             (указать адреса регистрации по месту жительства за

                           последние восемь лет)

6. Адрес регистрации по месту пребывания ________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

      (указать адреса регистрации по месту пребывания за последние

                              восемь лет)

7. Паспорт ____________________________________________________

                          (серия, номер, кем и когда выдан)

Я, ___________________________________________________________ ,

              (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

" ___ " ___________ 20 ___ г. ____________________________________

(подпись работника)

---------------------------------------------------

* Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.