Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Назначение и выплата единовременной

адресной социальной помощи на

улучшение жилищных условий

многодетным семьям, воспитывающим

пятерых и более детей" утвержденному

приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 20 июня 2016 г. N 145-П

Директору

ГКУ "Центр труда, занятости и социальной

защиты" _____________ (м. района/г. округа)

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________________

паспорт гражданина РФ N ______ серия _______

дата и место выдачи _____

Заявление

Прошу включить меня, _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

в республиканский регистр и выдать сертификат, подтверждающий право на получение единовременной адресной социальной помощи на улучшение жилищных условий многодетным семьям, воспитывающим пятерых и более детей.

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________________________________________________________

              (данные паспорта, адрес проживания)

дети: _________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________________________________________________________

      (данные паспорта, свидетельства о рождении, адрес проживания)

Мне известно, что предоставление недостоверных сведений, связанных с предоставлением адресной социальной помощи, являются основанием для отказа в удовлетворении заявления о выдаче сертификата.

Прилагаю документы, указанные в разделе III Правил направления средств единовременной адресной социальной помощи на улучшение жилищных условий многодетных семей, воспитывающих пятерых и более детей.

Я, ______________________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) в том числе получение и обработку моих персональных данных, полученных из иного органа исполнительной власти, органа местного самоуправления и подведомственных им организаций в целях предоставления мне государственной услуги, в случае необходимости получения моих персональных данных из других органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Личная подпись ______________ __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

"____" ______________ 20___ г.

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------

                           (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста принявшего заявление с документами (расшифровка подписи)