Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 1 июля 2016 г. N 140-П "О создании экспертного совета по отбору медицинских организаций Кабардино-Балкарской Республики, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета Кабардино-Балкарской Республики" (документ не действует)
- Приложение N 3. Форма заявки медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций Кабардино-Балкарской Республики, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета Кабардино-Балкарской Республики
Приложение N 3. Форма заявки медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций Кабардино-Балкарской Республики, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета Кабардино-Балкарской Республики
Приложение N 3
к приказу Минздрава КБР
от 1 июля 2016 г. N 140-П
Форма заявки
медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций Кабардино-Балкарской Республики, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований республиканского бюджета Кабардино-Балкарской Республики в 20 ___ году
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, организационно-правовая форма медицинской организации.
2. Код ОКПО медицинской организации.
3. Код ОКАТО медицинской организации.
4. Юридический адрес медицинской организации.
5. Почтовый адрес медицинской организации.
6. ФИО, должность ответственного лица.
7. Контактный телефон ответственного лица.
8. Адрес электронной почты ответственного лица.
9. Дата получения и номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (услуг) по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.
10. Перечень профилей и видов высокотехнологичной медицинской помощи, которые планируется оказывать в медицинской организации в 20 ___ году.
11. Объемы высокотехнологичной медицинской помощи, которые планируется оказать в 20 ___ году с учетом технологических возможностей медицинской организации (по профилям высокотехнологичной медицинской помощи).
Главный врач _________________________ ___________________________
ФИО Подпись
Дата __________ М.П.