Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в размере 15% (20%,25%) заработной платы, пенсии или в твердой сумме за государственную награду КБР (нужное подчеркнуть)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и начислению ежемесячной

выплаты лицам, удостоенным государственных

наград Кабардино-Балкарской Республики,

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 июля 2016 г. N 153-П

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты в размере 15% (20%,25%) заработной платы, пенсии или в твердой сумме за государственную награду КБР (нужное подчеркнуть)

От ____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) в КБР, г. Нальчик, ул. ___________________________

_______________________________________________ Телефон

Серия, номер паспорта		Дата выдачи
		Дата рождения
Кем выдан

Прошу:

1. установить ежемесячную выплату как неработающему за орден "За заслуги перед КБР",почетное звание либо почетную грамоту;

2. установить ежемесячную выплату как работающему за орден "За заслуги перед КБР",почетное звание либо почетную грамоту;

3. пересчитать по справке;

4. перевести на сберегательную книжку или почтовое отделение.

(нужное подчеркнуть)

В случае перерасчета размера пенсии или з/п, либо наступлении иных обстоятельств влияющих на ежемесячную выплату (перемена места жительства; переход на получение пенсии другого ведомств; увольнение, переход или поступление на работу)обязуюсь известить в течение 5 дней с момента наступления указанных обстоятельств.

За дачу ложных сведений несу полную ответственность в соответствии с законом.

Перечень представленных документов:

1. копию паспорта РФ ------------------------ ____ шт.

2. копию грамоты ---------------------------- ____ шт.

3. копию трудовой книжки -------------------- ____ шт.

4. копию сберегательной книжки -------------- ____ шт.

5. справку о размере пенсии ----------------- ____ шт.

6. справка о з/п ---------------------------- ____ шт.

Я, ___________________________________________________________,

Я, ______________________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"______"____________________ г. ___________________________

                                      (подпись заявителя)

Документы принял:"___"_______ 20___ г. N регистрации ____

_____________________________ ________________________

        (подпись специалиста)         (ФИО)

___________________________________________________________

                         Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ___________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста(расшифровка подписи)