Приложение N 3. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению компенсационных выплат

членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников некоторых

федеральных органов исполнительной власти

в связи с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг"

утвержденному приказом

Министерства труда, занятости и социальной

защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 6 июля 2016 г. N 153-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

(ФИО заявителя)

____________________________________________

(дата рождения)

____________________________________________

(паспорт серия, номер) ________________________

____________________________________________

(когда, кем выдан)

регистрирован(а) по адресу:

___________________________________

Телефон:___________________________

Заявление

Прошу предоставить мне компенсацию по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг по категории "члены семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти" в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг".

К заявлению прилагаю:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. __________________ ______________________

                          (подпись заявителя)   (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсаций, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты ____________.

Я, ___________________________________________________________

(ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Документы принял: "_____" _______ 20_____ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________

                                                     ФИО

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

                                   Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ___________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)