Приложение N 3. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате и государственных

единовременных пособий и ежемесячных

денежных компенсаций гражданам при

возникновении поствакцинальных осложнений"

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 июля 2016 г. N 153-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

(ФИО заявителя)

____________________________________________

(дата рождения)

____________________________________________

(паспорт серия, номер)

____________________________________________

(когда, кем выдан)

регистрирован(а) по адресу:

____________________________________________

Телефон:___________________________________

Заявление

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие, ежемесячную денежную компенсацию, предусмотренную Законом Российской Федерации от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2000 г. N 1013 "О Порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" в качестве ________

______________________________________________________________

                   (указать категорию заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. ____________________ ___________________

                           (подпись заявителя)   (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсаций, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты _________________

Я, _____________________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________20__ г. ____________________________

                              (подпись заявителя)

Расписка-уведомление: приняты заявление и документы на предоставление ежемесячной денежной компенсации по выплате

______________________________________________________________

               (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист территориального структурного подразделения	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. ___________________________________________________на листах.

2. ___________________________________________________на листах.

3. ___________________________________________________на листах.

4. ___________________________________________________на листах.

5. ___________________________________________________на листах.