Приложение N 2. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячной

денежной компенсации в возмещение вреда,

причиненного здоровью в связи с радиационным

воздействием вследствие Чернобыльской

катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,

аварии в 1957 г. на производственном объединении

"МАЯК" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча,

гражданам из подразделений особого риска,

ставших инвалидами и их семьям в случае

потери кормильца, утвержденному приказом

Министерства труда, занятости и социальной

защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 6 июля 2016 г. N 153-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

(ФИО заявителя)

____________________________________________

(дата рождения)

____________________________________________

(паспорт серия, номер) ________________________

____________________________________________

(когда, кем выдан)

регистрирован(а) по адресу:

___________________________________

Телефон:___________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда в качестве_____________________________________________________

К заявлению прилагаются:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4 ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. ____________________ ____________________

                          (подпись заявителя)  (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк) ___

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсаций, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты ____________.

Я, _________________________________________________________________________ _ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________20__ г. ____________________________

                              (подпись заявителя)

Расписка-уведомление: приняты заявление и документы на предоставление ежемесячной денежной компенсации по выплате в возмещение вреда

______________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист территориального структурного подразделения	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. ________________________________________________на____ листах;

2. ________________________________________________на____ листах;

3. ________________________________________________на____ листах;

4. ________________________________________________на____ листах;

5. ________________________________________________на____ листах.