Приложение N 3. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной

денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3

Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих

и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и

гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное

обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом

Российской Федерации, и членам их семей"

утвержденному приказом Министерства труда, занятости

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 6 июля 2016 г. N 153-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и

социальной защиты _________района,

города" МТЗ и СЗ КБР

_____________________________

____________________________________________

(ФИО заявителя)

____________________________________________

(дата рождения)

____________________________________________

(паспорт серия, номер) ________________________

____________________________________________

(когда, кем выдан)

регистрирован(а) по адресу:

___________________________________

Телефон:___________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию, установленную частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона 07.11.2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей"

К заявлению прилагаю документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

7. ____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"___________20__ г. ____________________ ____________________

                           (подпись заявителя)  (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсаций, обязуюсь в срок до 3-х дней сообщить в Центр труда, занятости и социальной защиты _________________

Я, ______________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________20__ г. ____________________________

                              (подпись заявителя)

Расписка-уведомление: приняты заявление и документы на предоставление ежемесячной денежной компенсации по выплате

______________________________________________________________

______________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Специалист территориального структурного подразделения	Подпись специалиста

Опись документов на _____ листах:

1. ________________________________________________на____ листах;

2. ________________________________________________на____ листах;

3. ________________________________________________на____ листах;

4. ________________________________________________на____ листах;

5. ________________________________________________на____ листах.