Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 3

к Административному регламенту

"По назначению и выплате ежемесячной

денежной выплаты отдельным

категориям граждан", утвержденному

приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 27 июля 2016 г. N 169-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты

___________________________района/города

_______________________________________

(почтовый адрес)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Я,____________________________________________________________

          (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован(а) по адресу ___________________________________

                                  (указывается почтовый адрес

                                       места жительства)

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную Законом КБР от 29.12.2004 г. N 57-РЗ "О государственной социальной поддержке отдельных категорий граждан в Кабардино-Балкарской Республике" по категории:

_____________________________________________________________

       (труженик тыла, ветеран труда, ветеран военной службы,

         реабилитированный, сельский специалист учреждений

           образования, здравоохранения, социального

        обслуживания населения, культуры, государственной

        ветеринарной службы, физической культуры и спорта,

          специалист-пенсионер - указать одну категорию)

Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату через:

отделение Управления Федеральной почтовой связи Кабардино-Балкарской Республики - филиала федерального государственного унитарного предприятия "Почта России" ________________________________кредитную организацию N _____________

на лицевой счет N ______________________________________________

Я, ____________________________________________________________

                              (ФИО)

обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ (назначение ФЕДВ, смена места жительства, увольнение с места работы, оформление пенсии, зачисление на полное государственное обеспечение, лишение свободы по приговору суда) обязуюсь сообщать незамедлительно. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Я, ___________________________________________________________,

                                    (ФИО)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты________________________

район/город" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________20___ г. ________________________

                              (подпись заявителя)

Документ принял: "____"__________20___г. N регистрации ___________

Подпись специалиста _______________ ______________________

                                                  (ФИО)

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ___________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)