Приложение N 3. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 3

к Административному регламенту

"По назначению и выплате ежегодной

денежной выплаты лицам, награжденным

нагрудным знаком "Почетный донор России"

утвержденному приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 27 июля 2016 г. N 169-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда, занятости и социальной защиты

___________________________района/города

_______________________________________

(почтовый адрес)

Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты

Я,_____________________________________________________________

                (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

Зарегистрирован(а) по адресу ___________________________________

______________________________________________________________

             (указывается почтовый адрес места жительства)

Паспорт гражданина РФ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" по категории "Почетный донор России"

Прошу доставлять установленную мне ежегодную денежную выплату через:

отделения Управления Федеральной почтовой связи Кабардино-Балкарской Республики - филиала федерального государственного унитарного предприятия "Почта России" _________________________________кредитную организацию N __________

на лицевой счет N __________________________________________

Я, ____________________________________________________________

                                   (ФИО)

обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение ЕДВ обязуюсь сообщать незамедлительно. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Я, ___________________________________________________________,

                                (ФИО)

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты________________________

район/город" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________20___ г. _____________________

                              (подпись заявителя)

Документ принял: "___"__________20___г. N регистрации __________

Подпись специалиста ______________ ____________________

                                             (ФИО)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ___________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)