Приложение N 3. Заявление на получение государственной услуги

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Предоставление микроавтобуса лицам,

награжденным государственной наградой

Кабардино-Балкарской Республики медаль

"Материнская слава" утвержденному приказом

Министерства труда, занятости и социальной

защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 23 августа 2016 г. N 186-П

Министру

труда, занятости и социальной защиты КБР

___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

паспорт гражданина РФ N ______ серия _______

дата и место выдачи _____

Заявление

Прошу предоставить мне, _____________________________________,

                                        (ф.и.о.)

микроавтобус как многодетной матери(отцу), родившей и воспитавшей(ему) ______________________________ детей, награжденной государственной наградой Кабардино-Балкарской Республики - медаль "Материнская слава", в соответствии с Указом Главы КБР от ________________________ 20__ г. N___________.

Мне известно, что сообщение заведомо ложных сведений может повлечь отказ в удовлетворении заявления о предоставлении микроавтобуса.

Приложение:

1. Копия вступившего в законную силу Указа Главы Кабардино-Балкарской

Республики о награждении гражданина медалью "Материнская слава".

2. Копия документа, удостоверяющего личность ____________ шт.

3. Справка о составе семьи ____________ шт

4. Копии свидетельств о рождении (усыновлении) детей ______ шт.

5. Копии свидетельства о смерти на умершего ребенка _______ шт.

Мне известно, что предоставление недостоверных сведений, связанных с предоставлением государственной услуги, являются основанием для отказа в удовлетворении заявления о предоставлении микроавтобуса.

Я, ____________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Достоверность представленных сведений подтверждаю

Личная подпись _____________ _______________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

"____" ______________ 20___ г.

Документы принял: "___" ___________ 20__ г. N регистрации _______

Подпись специалиста ____________ ___________________________

                                              Ф.И.О.

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста принявшего заявление с документами (расшифровка подписи)