Приложение N 6. Заявление на получение компенсации за самостоятельно приобретенную путевку

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Организации отдыха и оздоровления детей"

утвержденному приказом Министерства

труда, занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 23 августа 2016 г. N 186-П

В государственное казенное учреждение "Центр труда, занятости и социальной защиты __________________ района, города" __________________________________ (почтовый адрес)

Заявление
на получение компенсации за самостоятельно приобретенную путевку

Я _______________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий(ая) по адресу _________________________________

_______________________________________________ Тел.___________

(Почтовый адрес регистрации по месту проживания)

паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенную путевку

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.

Для получение компенсации по самостоятельно приобретенной путевки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копию паспорта родителя (законного представителя)
2.	Копию свидетельства о рождении ребенка (детей)
3.	Копию ИНН родителя (законного представителя)
4.	Договор с оздоровительным учреждением об оказании услуг по обеспечению отдыхом и оздоровлением ребенка (оригинал)
5.	Подлинники документов, подтверждающих факт оплаты путевки (кассовый чек, приходный кассовый ордер и другие платежные документы)
6.	Подлинник обратного талона к путевке
7.	Копию лицевого счета родителя (законного представителя) открытого в банке

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г. ___________________ _______________

                            (подпись заявителя) (расшифровка)

Я, __________________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"____________________ г.

Документы принял: "___" ___________ 20__ г. N регистрации ________

Подпись специалиста ______________ __________________________

                                              Ф.И.О.

------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. _________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)