Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного денежного вознаграждения

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Назначение и выплата единовременного

денежного вознаграждения лицам,

награжденным медалью "Материнская слава"

утвержденному приказом Министерства

труда, занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 23 августа 2016 г. N 186-П

Министру

труда, занятости и социальной защиты КБР

______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________

паспорт гражданина РФ N____ серия _______

дата и место выдачи _____________________

Заявление

Прошу назначить мне, _______________________________________,

единовременное денежное вознаграждение как многодетной матери (отцу), родившей и воспитавшей(ему) _______________________________ детей, награжденной государственной наградой Кабардино-Балкарской Республики - медаль "Материнская слава", в соответствии с Указом Главы КБР от _____________________ 20__ г. N___________.

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, могут повлечь отказ в удовлетворении заявления о назначении единовременного денежного вознаграждения.

Приложение:

1. Копия вступившего в законную силу Указа Главы Кабардино-Балкарской Республики о награждении гражданина медалью "Материнская слава" ____ шт.

2. Копия документа, удостоверяющего личность _________________ шт.

3. Справка о составе семьи _________________________________ шт

4. Копии свидетельств о рождении (усыновлении) детей __________ шт.

5. Копия свидетельства о смерти на умершего ребенка ___________ шт.

6. Копия ИНН (индивидуального налогового номера) _____________ шт.

7. Копия сберегательной книжки заявителя, открытого в Сберегательном банке России по КБР, для перечисления единовременного денежного вознаграждения (2 экз.) ________________ шт.

8. Заявление на перечисление ЕДВ ___________________________ шт.

Мне известно, что предоставление недостоверных сведений, связанных с предоставлением государственной услуги, являются основанием для отказа в удовлетворении заявления о назначении единовременного денежного вознаграждения.

Я, ____________________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты _____________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Личная подпись ____________ _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

"___" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________ ___________________________

                                             Ф.И.О.

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста принявшего заявление с документами (расшифровка подписи)