Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Предоставление субсидии на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг",

утвержденного приказом Министерства труда,

занятости и социальной защиты КБР

от 23 августа 2016 г. N 186-П

В государственное казенное учреждение "Центр труда, занятости и социальной защиты ________________________ района, города" __________________________________ (почтовый адрес)

Заявление

Прошу предоставить моей семье (мне) субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Я, _________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_______________________________________ тел. ________________

     (зарегистрированного(ой) в КБР

     г. Нальчик улица, N дома)

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
номер		Дата рождения
Кем выдан

Вид жилищного фонда: государственное, муниципальное, частное, общежитие (нужное подчеркнуть)

Тип жилья: приватизированное, ЖСК, ведомственное, __________

Общая площадь (кв.м) - ____ количество комнат - ____ этаж - ____

Отапливаемая площадь (кв. м) - ____ количество жильцов - ____.

Вид регионального стандарта _____________________

N	Виды благоустройства жилья	Поставщик услуг	N лицевого счета	Ежемесячное начисление
1.	Тех. обслуживание жилья (приватизир.)
2.	Найм жилья (неприватизирован)
3.	Квартплата (для неприватизированных)
4.	Электроснабжение
	- электрическое освещение
	- электроплита
5.	Газовая плита и колонка
6.	Сжиженный газ
7.	Газовая плита
8.	Газовая плита (с центр. ГВС)
9.	Газовое отопление
10.	Твердое топливо
11.	Центральное отопление
12.	Центр. горячее водоснабжение
13.	Водоснабжение в доме
	- мойка
	- туалет
	- ванна
14.	Дворовое водоснабжение
15.	Канализация в доме
16.	Дворовая канализация
17.	Лифт и мусоропровод
18.	Вывоз мусора

Перечень документов

1. Выписка из лицевого счета (или копия домовой книги с записями обо всех зарегистрированных членах семьи).

2. Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (свидетельство о государственной регистрации права; свидетельство о праве на наследство; договор купли-продажи; технический паспорт; договор социального найма; договор найма жилого помещения в частном жилищном фонде; договор безвозмездного пользования; ордер на жилое помещение).

Примечание: заявителем представляется один из перечисленных документов!

3. Документы, подтверждающие отсутствие задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг (справки, квитанции об оплате ЖКУ с информацией об отсутствии задолженности или обходной лист за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления). При наличии задолженности - соглашение с поставщиком коммунальной услуги о реструктуризации долга.

4. Копии документов, подтверждающих отнесение лиц к членам семьи заявителя (свидетельство о регистрации (расторжении) брака; свидетельства о рождении несовершеннолетних детей; паспорта заявителя и членов его семьи (2-5 стр., 14-17 стр.); свидетельство об установлении отцовства).

5. Справка о наличии (отсутствии) подсобного хозяйства для жителей, проживающих в сельских населенных пунктах.

6. Копии документов, подтверждающих право на льготы, меры государственной социальной поддержки, компенсации на оплату жилищно-коммунальных услуг.

7. Справка о доходах (з/плата, алименты, декларация.) за последние 6 месяцев перед подачей документов. В случае отсутствия возможности подтвердить доходы документально - заявление о самостоятельно декларированных гражданами доходах (за исключением доходов от трудовой и индивидуальной предпринимательской деятельности (оформленные в произвольной форме!); копии трудовых книжек (первая и последняя страницы), или справка с ЖЭКа, что не имеет трудовой книжки.

8. Копии трудовых книжек для граждан пенсионного возраста. Для пенсионеров МВД и военных пенсионеров размер пенсии за последние 6 мес.

9. Справка с места службы (для служащих в армии), с указанием срока службы.

10. Справка из мест лишения свободы с указанием срока отбывания или копия приговора.

11. Копия сберегательной книжки на главу семьи первую стр. 13. Скоросшиватель (бумажный).

Обязуюсь ежемесячно вносить оплату за жилье и коммунальные услуги.

Обязуюсь информировать отдел субсидий в течение одного месяца после наступления событий, которые влекут за собой уменьшение размера субсидий либо прекращение права на получение субсидии (изменение места постоянного жительства получателя субсидии и членов его семьи, основания проживания, гражданства, состава семьи, доходах).

Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации, а также о том, что выплата субсидии может быть приостановлена по решению Министерства в случае: неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 2 месяцев; невыполнения условий соглашения по погашению задолженности; непредставления сведений о событиях, влекущих за собой уменьшение либо прекращение получения субсидии в течение месяца со дня их наступления.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г. __________________ _______________________

                      (подпись заявителя)    (расшифровка)

Я, ____________________________________________________ (ФИО),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"____________________ г.

Документы принял: "___" ____________ 20__ г. N регистрации _______

Подпись специалиста ___________ _____________________________

                                             Ф.И.О.

------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. __________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Информация
для расчета субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (состав семьи и ее доход, указываются на всех членов семьи, которые зарегистрированы по месту жительства в данном жилом помещении за шесть месяцев, предшествующих дате подачи заявления)

Фамилия, имя, отчество заявителя

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Данные паспорта (св-ва о рождении)	Источник дохода	месяцы
						I	II	III	IV	V	VI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
	Итого:				СДД

Решение Министерства труда, занятости и социальной защиты КБР:

I. Предоставить заявителю с "___"___________ 20__ года

по "___"_____________ 20__ года субсидию на оплату ЖКУ

II. Отказать в предоставлении субсидии на оплату ЖКУ по следующим причинам ________________________________________________________

Лицевой счет открыт (изменения внесены)

Дата:

Подпись специалиста МТЗ и СЗ КБР

------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление гр. _______________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений о предоставлении субсидии на оплату ЖКУ за N____ от ____________ 20__ года

       ________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)