Приложение N 5. Заявление о выдаче путевки на отдых и оздоровление в детское оздоровительное учреждение

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Организации отдыха и оздоровления детей"

утвержденному приказом Министерства

труда, занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 23 августа 2016 г. N 186-П

В государственное казенное учреждение "Центр труда, занятости и социальной защиты __________________ района, города" __________________________________ (почтовый адрес)

Заявление
о выдаче путевки на отдых и оздоровление в детское оздоровительное учреждение

Я _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий(ая) по адресу _________________________________

_________________________________________________ Тел.________

(Почтовый адрес регистрации по месту проживания)

паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выдать путевку на моего ребенка на заезд (с ______ по ______) в оздоровительное учреждение (наименование)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.
3.

Для выдачи путевки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия, справка от врача установленной формы
2.	Дополнительно представляю:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г. _________________ _________________

                            (подпись заявителя) (расшифровка)

Я, ________________________________________________________

(ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____"____________________ г.

Документы принял: "___" ___________ 20__ г. N регистрации ________

Подпись специалиста ____________ ______________________

                                           Ф.И.О.

------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. _________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)