Приложение. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение

к приказу Государственного комитета

Кабардино-Балкарской Республики

по энергетике, тарифам и жилищному надзору

от 9 сентября 2016 г. N 65-ОД

_____________________________________

(наименование или Ф И.О. оператора)

адрес: _______________________________

от ___________________________________

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

адрес: ______________________________

телефон: _______________ , факс: ______

адрес электронной почты: ______________

_____________________________________

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

"___ " ________ 20 ___ г.

______________________________________________________________

                (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных

от "___ " ___________ 20 ___ г. N ___________ заявил о согласии на обработку __________________________________________________________

                   (наименование или Ф.И.О. оператора)

______________________________________________________________

персональных данных на следующих условиях: _____________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

В связи с _____________________________________________________,

руководствуясь ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю об отзыве указанного согласия на обработку персональных данных.

Приложение:

1. Копия доверенности от "___ " ____________ 20 ___ г. N ______________ (если отзыв предоставляется представителем субъекта персональных данных).

"___ " _____________ _________ г.

Субъект персональных данных (представитель):

______________________________ / _______________________________ /

                (подпись)                         (Ф.И.О.)