Приложение N 2. Заявление о выдаче медицинских документов, отражающих состояние здоровья (копий или выписок из медицинских документов)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 15 августа 2016 г. N 10-КК

____________________________________

(наименование медицинской организации

или Ф.И.О. медицинского работника)

адрес: _____________________________,

телефон: _________, факс ___________,

адрес эл. почты: ____________________

от __________________________________

(Ф.И.О. пациента или его

законного представителя)

адрес: _____________________________,

телефон: __________, факс __________,

адрес эл. почты: ____________________

Заявление
о выдаче медицинских документов, отражающих состояние здоровья
(копий или выписок из медицинских документов)

В период с "____" _______________ _____ г. по "____" __________________ _____ г.

	являлся пациентом
(Ф.И.О. пациента)		(наименование медицинской организации)

в связи с ________________________________________________________________.

Согласно п. 1 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Согласно п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", просьба в срок до "____" _____________ _____ г. выдать медицинские документы

отражающие состояние здоровья
	(Ф.И.О., дата рождения пациента)

(или: копии и выписки из медицинских документов), а именно __________________________, в следующем порядке: __________________.

"___" ___________ ____ г. Пациент (представитель): __________/____________ (подпись) (Ф.И.О.)