Приложение 4

Приложение 4

к постановлению местной администрации

Чегемского муниципального района

от 21 июня 2016 г. N 244-па

Заявление
о предоставлении информации об организации дополнительного образования

_______________________________________________________________

                           Ф.И.О. заявителя

_______________________________________________________________

          документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты

_______________________________________________________________

               проживающего по адресу (для физического лица)

_______________________________________________________________

        / зарегистрированного по адресу (для юридического лица)

Прошу предоставить

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

           (перечень запрашиваемых сведений об организации

                   образовательной деятельности)

"_______" ________________________ 20_____ г. "_____" ч. "_______" мин.

                  (дата и время подачи заявления)

_____________________ /_________________________________________

     (подпись заявителя)      (полностью Ф.И.О.)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное указать):

- выдать на руки;

- направить почтовой связью по адресу;

- направить по адресу электронной почты;

Подпись Заявителя или его представителя

Дата