Приложение N 2. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Обеспечение проведения ремонта

индивидуальных жилых домов, принадлежащих

членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца",

утвержденному приказом Министерства труда, занятости

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 13 октября 2016 г. N 213-П

Заявление
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Директору центра труда, занятости и социальной защиты города (района) __________________________________ от гражданина(ки) _______________________________ (ф.и.о.) ________________________________________________ проживающего(ей) по адресу: _____________________ ________________________________________________ ________________________________________________ (данные документа, удостоверяющего ________________________________________________ личность заявителя, ________________________________________________ серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу выплатить мне как члену семьи военнослужащего, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О статусе военнослужащих" и Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

С Федеральным законом "О статусе военнослужащих" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить ___________________________

______________________________________________________________

      (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном

______________________________________________________________ .

                  банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Я, _______________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ___________________________ район/город" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___ " __________ _______ г.

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1) _______________________________________ ____________________

               (степень родства)                  (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия ______________________ N _______________________________

выдан _______________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: __________________________________________

_____________________________________________________________

________________________ ___________________________

            (дата)              (подпись члена семьи)

2) _______________________________________ ____________________

               (степень родства)                (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия ______________________ N _______________________________

выдан _______________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: __________________________________________

_____________________________________________________________

________________________ ___________________________

            (дата)              (подпись члена семьи)

3) _____________________________________ ______________________

                (степень родства)                (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия ______________________ N _______________________________

выдан _______________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: __________________________________________

________________________ ___________________________

              (дата)            (подпись члена семьи)

Документы принял: "___ " ___________ 20 ___ г. N регистрации _______

Подпись специалиста ___________________ ______________________

                                                  (ФИО)

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ____________________

N п/п	Наименование документа
1
2