Приложение N 3. Заявление об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Выдача направления на получение

протезно-ортопедических изделий гражданам,

не являющимся инвалидами, но нуждающимся

по медицинским показаниям

в протезно-ортопедических изделиях"

утвержденному приказом Министерства труда, занятости

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 13 октября 2016 г. N 213-П

Министру труда,

занятости и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

______________________________

(ФИО)

Заявление
об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями

От ___________________________________________________________

Проживающего в КБР __________________________________________

                            (полный адрес места жительства)

Адрес постоянного места жительства (регистрации) _________________

______________________________________________________________

Прошу Вас дать направление в протезно-ортопедическое предприятие на изготовление (указывается конкретное изделие). Необходимые документы прилагаются.

Я, __________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Документы принял: " ___ " __________ 20 ___ г. N регистрации __________

Подпись специалиста ____________________________ ______________

                                                         ФИО

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

                             Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ____________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)