Приложение N 2. Заявление на подготовку и выдачу свидетельства о праве на льготы реабилитированным гражданам (лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий)

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Выдача свидетельства о праве на льготы

реабилитированным гражданам, и лицам, признанным

пострадавшими от политических репрессий"

утвержденному приказом Министерства труда, занятости

и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики

от 13 октября 2016 г. N 213-П

Заявление
на подготовку и выдачу свидетельства о праве на льготы реабилитированным гражданам (лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий)

Директору центра

труда, занятости и социальной защиты города

(района) ________________________________

(фамилия)

_______________________________________ ,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

________________________________________

________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность,

____________ серия _______ N ____________

выдан __________________________________

(кем, когда)

Заявление

Прошу выдать мне свидетельство о праве на льготы реабилитированным гражданам (лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий), на основании следующих документов:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

Я, _______________________________________________________ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты _____________________________ " и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___ " _______________ ______ г.

Документы принял: "___ " ___________ 20 ___ г. N регистрации _________

Подпись специалиста ____________ ______________________________

                                                    ФИО

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

                               Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ___________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.