Приложение N 2. Образец заявления на выдачу удостоверения о праве на льготы

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Выдача гражданам удостоверения

инвалида ВОВ, удостоверения ветерана ВОВ,

удостоверения инвалида о праве на льготы и

удостоверения о праве на льготы членам семей

погибших (умерших) инвалидов ВОВ, участников ВОВ,

ветеранов боевых действий и погибших военнослужащих"

от 13 октября 2016 г. N 213-П

Образец заявления на выдачу удостоверения о праве на льготы

Директору центра

труда, занятости и социальной защиты

города (района) ____________________________________

от ________________________________________________

(фамилия)

_________________________________________________ ,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

_________________________________________________

_________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность,

______________________ серия _________ N __________

выдан ____________________________________________

(кем, когда)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение о праве на льготы (как инвалиду Великой Отечественной войны, ветерану Великой Отечественной войны, инвалиду боевых действий, инвалиду имеющему право на меры социальной поддержки, предусмотренных для инвалидов войны (военная травма), члену семьи погибшего (умершего) инвалида Великой Отечественной войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий и погибшего военнослужащего на основании следующих документов (категорию льготников подчеркнуть):

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

Я, ____________________________________________ (ФИО), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты _____________________________________________________ " и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___ " _____________ ______ г.

Документы принял: "___ " ___________ 20 ___ г.

N регистрации ___________________________

Подпись специалиста ______________________ _____________________

                                                          ФИО

"___ " ___________ 20 ___ г. __________________________________

                                    (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и перечень документов принятых от заявителя на выдачу удостоверения о праве на льготы

от ____________________________________________________________

ФИО	Адрес	N регистрации заявления и других документов	Дата и подпись
1	2	3	4