Приложение N 1. Заявление несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего шестнадцати лет

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Выдача разрешения на раздельное

проживание попечителей и их

несовершеннолетних подопечных"

Главе местной администрации городского

округа Нальчик

________________________________________

Гр._____________________________________

______________________________________,

зарегистрированного по адресу:

______________________________________,

фактически проживающего по адресу:

_______________________________________

тел. __________________________________

паспорт _______________________________

выдан _________________________________

Заявление
несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего шестнадцати лет

Прошу разрешить мне раздельное проживание с моим попечителем

_____________________________________________________________

                     (Ф.И.О. попечителя)

в связи _______________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"__" _____________ 20__ г. ______________________

                                  (подпись)

Специалист___________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись работника)