Приложение N 2. Заявление попечителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Выдача разрешения на раздельное

проживание попечителей и их

несовершеннолетних подопечных"

Главе местной администрации городского

округа Нальчик

_______________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

______________________________________,

зарегистрированного по адресу:

______________________________________,

фактически проживающего по адресу:

_______________________________________

тел. __________________________________

паспорт _______________________________

выдан _________________________________

Заявление
попечителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей

Прошу разрешить мне раздельное проживание с моим подопечным

_______________________________________________________________

                     (Ф.И.О. подопечного, дата рождения)

в связи _______________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Я, ___________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"__" ______________ 20__ г. ______________________

                                      (подпись)

Специалист __________________________________________________

                      (Ф.И.О., подпись работника)