Приложение N 18. Заявление о назначении помощником

Приложение N 18

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов от граждан, выразивших желание

быть опекунами или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью дееспособных

граждан, а также от граждан, выразивших желание

быть помощниками, в отношении совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья

не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои

права и исполнять обязанности, назначение опекуном

(попечителем, помощником), освобождение от обязанностей

опекуна (попечителя)", утвержденному приказом МТЗиСЗ КБР

от 31 октября 2016 г. N 235-П

Министру труда, занятости и социальной защиты КБР __________

от гражданина(ки) __________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________

___________________________________________________________,

паспорт: серия ____________ N ___________ выдан ____________

___________________________________________________________.

дата рождения: число _____ месяц _____________ год ________,

телефон ______________, мобильный _________________________.

место работы ______________________________________________.

(название предприятия, организации, учреждения)

Заявление
о назначении помощником

Прошу назначить меня помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности

_____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: число ________ месяц ____________ год _____________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________

______________________________________________________________.

Настоящим, выражаю свое согласие на выполнение функций помощника.

Я, ___________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем Заявлении и в представленных мною документах.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"____" _____________ 20___ г. ____________ _______________________

                              (подпись) (расшифровка подписи)

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства

_____________ _____________ _____________________ телефон _____

   (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)