Приложение N 22. Акт обследования условий жизни, материально-бытового положения совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права, исполнять обязанности

Приложение N 22

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов от граждан, выразивших желание

быть опекунами или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью дееспособных

граждан, а также от граждан, выразивших желание

быть помощниками, в отношении совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья

не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои

права и исполнять обязанности, назначение опекуном

(попечителем, помощником), освобождение от обязанностей

опекуна (попечителя)", утвержденному приказом МТЗиСЗ КБР

от 31 октября 2016 г. N 235-П

Бланк органа опеки и попечительства

Акт
обследования условий жизни, материально-бытового положения совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права, исполнять обязанности

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Проводилось обследование условий жизни ________________________

                                      фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________

   дата рождения совершеннолетнего дееспособного гражданина,

______________________________________________________________

             нуждающегося в установлении патронажа

Место фактического проживания совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждающегося в установлении патронажа

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Состояние здоровья ___________________________________________

                       общая визуальная оценка, наличие особых

_____________________________________________________________

           потребностей в медицинском обслуживании, наличие

                      физических недостатков

Внешний вид _________________________________________________

                  в т.ч. соблюдение норм личной гигиены

______________________________________________________________

         и способности в их самостоятельном обеспечении

Социальная адаптация _________________________________________

                         наличие навыков самообслуживания

_____________________________________________________________

   в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями

Обеспечение безопасности ______________________________________

                           наличие обстоятельств, создающих

_____________________________________________________________

                риск нанесения вреда здоровью и жизни

                     дееспособного гражданина

Основные источники дохода _____________________________________

                      пенсия, пособия и иные социальные выплаты,

______________________________________________________________

   достаточность дохода для обеспечения основных потребностей

Жилая площадь, на которой проживает ___________________________

                                     фамилия, имя, отчество

составляет _____ кв. м, состоит из _______ комнат.

_____________________________________________________________

    дом кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

                     состоянии, ветхий, аварийный;

______________________________________________________________

    комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.

______________________________________________________________

благоустройство жилой площади:

______________________________________________________________

     водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна,

                   лифт, телефон и т.д.

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                     нужное указать

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	Степень участия совместно проживающих лиц в обеспечении помощи

Дополнительные данные обследования ___________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Заключение по итогам обследования _____________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Ф.И.О. ______________ должность __________ подпись ______________

Руководитель ________________________________________________

                  наименование органа опеки и попечительства

_____________________________ ______________________________

            подпись              инициалы, фамилия

М.П.