Приложение N 16. Заявление об установлении патронажа

Приложение N 16

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов от граждан, выразивших желание

быть опекунами или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью дееспособных

граждан, а также от граждан, выразивших желание

быть помощниками, в отношении совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья

не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои

права и исполнять обязанности, назначение опекуном

(попечителем, помощником), освобождение от обязанностей

опекуна (попечителя)", утвержденному приказом МТЗиСЗ КБР

от 31 октября 2016 г. N 235-П

Министру труда, занятости и социальной защиты КБР __________

от гражданина(ки) __________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________

___________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________

___________________________________________________________,

паспорт: серия ____________ N ___________ выдан ____________

___________________________________________________________.

дата рождения: число _____ месяц _____________ год ________,

телефон ______________, мобильный _________________________.

место работы ______________________________________________.

(название предприятия, организации, учреждения)

Заявление
об установлении патронажа

Прошу установить в отношении меня патронаж в связи с тем, что я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.

Основания установления патронажа и назначения мне помощника:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

     (состояние здоровья, нуждаемость в постороннем уходе,

                   инвалидность и т.д.)

Нахожусь на пенсии, размер пенсии ______________________________.

Семейное положение __________________________________________.

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Наличие несовершеннолетних детей ______________________________

______________________________________________________________.

Я, ___________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем Заявлении и в представленных мною документах.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г. _____________ _______________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства

____________ __________ _____________________ телефон _________

   (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано: "____" ____________ 20___ г. N _________