Приложение N 9. Расписка об ознакомлении с медицинским диагнозом совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина

Приложение N 9

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов от граждан, выразивших желание

быть опекунами или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью дееспособных

граждан, а также от граждан, выразивших желание

быть помощниками, в отношении совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья

не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои

права и исполнять обязанности, назначение опекуном

(попечителем, помощником), освобождение от обязанностей

опекуна (попечителя)", утвержденному приказом МТЗиСЗ КБР

от 31 октября 2016 г. N 235-П

Министру труда, занятости и социальной защиты КБР __________________________________________

от гражданина, выразившего желание стать опекуном(попечителем)* __________________________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного)* гражданина __________________________________________.

(Ф.И.О., год рождения)

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен с медицинским диагнозом совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного)* гражданина

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

                     (Ф.И.О., год рождения)

в отношении которого выразил желание быть опекуном (попечителем)*.

Обязуюсь не разглашать сведения о состоянии его(ее)* здоровья, ставшие мне известными как лицу, выразившему желание быть опекуном (попечителем)*.

<*> - нужное подчеркнуть

"____" _____________ 20 __ г. ______________ _____________________

                             (подпись)  (расшифровка подписи)