Приложение N 17. Согласие на назначение помощником

Приложение N 17

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов от граждан, выразивших желание

быть опекунами или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью дееспособных

граждан, а также от граждан, выразивших желание

быть помощниками, в отношении совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья

не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои

права и исполнять обязанности, назначение опекуном

(попечителем, помощником), освобождение от обязанностей

опекуна (попечителя)", утвержденному приказом МТЗиСЗ КБР

от 31 октября 2016 г. N 235-П

Министру труда, занятости и социальной защиты КБР ______________

от гражданина(ки) ___________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________

__________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________

__________________________________________________________,

паспорт: серия ____________ N ___________ выдан ____________

__________________________________________________________.

дата рождения: число _____ месяц _____________ год ________,

телефон ______________, мобильный _________________________.

место работы ______________________________________________.

(название предприятия, организации, учреждения)

Согласие
на назначение помощником

Я, ____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: число ________ месяц __________ год ______________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________

______________________________________________________________.

не возражаю против назначения мне помощником

______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: число ________ месяц ____________ год _____________,

зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________

______________________________________________________________.

Отношения родства с кандидатом в помощники _____________________.

Между мной и кандидатом в помощники отсутствуют неприязненные отношения.

"____" _____________ 20___ г. _____________ _______________________

                               (подпись)  (расшифровка подписи)