Приложение N 20. Согласие на обработку персональных данных заявителя

Приложение N 20

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов от граждан, выразивших желание

быть опекунами или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью дееспособных

граждан, а также от граждан, выразивших желание

быть помощниками, в отношении совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья

не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои

права и исполнять обязанности, назначение опекуном

(попечителем, помощником), освобождение от обязанностей

опекуна (попечителя)", утвержденному приказом МТЗиСЗ КБР

от 31 октября 2016 г. N 235-П

В ____________________________________________

(наименование территориальной организации)

от ___________________________________________

_____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: _____________________

______________________________________________

_____________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий

личность в соответствии с законодательством

Российской Федерации _________________________

серия ____________ N _________________________

выдан ________________________________________

_____________________________________________

"___" ______________________________ 20 ______ г.

Согласие
на обработку персональных данных заявителя <*>

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Министерством труда, занятости и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики и подведомственными ему центрами труда, занятости и социальной защиты населения городов и районов своих персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, а также получение и обработку полученных из иного органа исполнительной власти, органа местного самоуправления и подведомственных им организации данных в целях предоставления мне государственной услуги "Предоставление информации, прием документов от граждан, выразивших желание быть опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, а также от граждан, выразивших желание быть помощниками, в отношении совершеннолетних дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, назначение опекуном (попечителем, помощником), освобождение от обязанностей опекуна (попечителя)"

2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное положение, состав семьи, состояние здоровья.

3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги.

4. Настоящее Согласие действует до наступления срока ликвидации персонального дела заявителя, в соответствии с действующими нормами хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения государственной услуги. Отзыв не будет иметь обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до вступления в силу такого отзыва.

5. В подтверждение вышеизложенного, нижеподписавшийся заявитель подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________ (_______________________) "____" ____________ 20___ г.

      (подпись) (расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> Заполняется и предоставляется в случае необходимости получения персональных данных заявителя из других органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций.