Приложение N 5. Согласие на совместное проживание опекуна с совершеннолетним(ей) недееспособным(ой) или не полностью дееспособным(ой) гражданином(кой)

Приложение N 5

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов от граждан, выразивших желание

быть опекунами или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью дееспособных

граждан, а также от граждан, выразивших желание

быть помощниками, в отношении совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья

не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои

права и исполнять обязанности, назначение опекуном

(попечителем, помощником), освобождение от обязанностей

опекуна (попечителя)", утвержденному приказом МТЗиСЗ КБР

от 31 октября 2016 г. N 235-П

Министру труда, занятости и социальной защиты КБР__________

от гражданина(ки) ________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:_______________________________

__________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________

__________________________________________________________,

паспорт: серия ____________ N ___________ выдан ___________

__________________________________________________________.

дата рождения: число ______ месяц _________ год __________,

телефон ______________, мобильный ________________________.

место работы _____________________________________________.

(название предприятия, организации, учреждения)

Согласие

Я, ____________________________________________________________,

                           (Ф.И.О.)

являюсь членом семьи __________________________________________

                        (указать родственные отношения)

и проживаю совместно с гражданином(кой) _________________________

                                            (Ф.И.О.,

______________________________________________________________

                число, месяц, год рождения)

выразившего(ей) желание стать опекуном или попечителем <*>.

Настоящим выражаю свое согласие на совместное проживание опекуна с совершеннолетним(ей) недееспособным(ой) или не полностью дееспособным(ой) гражданином(кой) <*>

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________,

            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

в случае принятия решения опекуном (попечителем) о совместном проживании совершеннолетнего(ей) подопечного(ой) с нами.

Одновременно, сообщаю, что несовершеннолетние члены семьи, достигшие 10-летнего возраста (указывается Ф.И.О. несовершеннолетних граждан, дата рождения, мнение - (возражают/не возражают), подпись):

1. ___________________________________________________________,

2. ___________________________________________________________,

3. ___________________________________________________________,

4. ___________________________________________________________,

5. ___________________________________________________________,

против совместного проживания с совершеннолетним(ей) недееспособным(ой) или не полностью дееспособным(ой) гражданином(кой) ______________________.(Ф.И.О.)

<*> Ненужное зачеркнуть.

"____" _____________ 20___ г. _____________ _____________________

                             (подпись)  (расшифровка подписи)