Приложение N 21. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) осуществлять патронаж

Приложение N 21

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов от граждан, выразивших желание

быть опекунами или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью дееспособных

граждан, а также от граждан, выразивших желание

быть помощниками, в отношении совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья

не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои

права и исполнять обязанности, назначение опекуном

(попечителем, помощником), освобождение от обязанностей

опекуна (попечителя)", утвержденному приказом МТЗиСЗ КБР

от 31 октября 2016 г. N 235-П

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) осуществлять патронаж (в ред. постановления Правительства КБР от 29 июля 2015 г. N 164-ПП)

Ф.И.О. кандидата _______________________________________________

Дата рождения _________________________________________________

Домашний адрес ________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, Гербовая печать
1. терапевт	выявлено не выявлено
2. фтизиатр	выявлено не выявлено
3. психиатр	выявлено не выявлено
4. нарколог	выявлено не выявлено

Заключение о состоянии здоровья ________________________________

______________________________________________________________

Дата заключения _______________________________________________

Подпись руководителя медицинского учреждения ________ (__________)

Гербовая печать учреждения

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "Выявлено" или "Не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117.

К государственным учреждениям относятся территориальные амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения), специализированные диспансеры (отделения) системы Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Освидетельствование, при необходимости дополнительное обследование, осуществляется в учреждении здравоохранения по месту жительства кандидата.

Медицинское заключение подготавливается на основании осмотра, а также данных из медицинской карты амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87).

Заключение специалиста, осуществляющего освидетельствование гражданина (гражданки), подтверждается подписью руководителя медицинского учреждения и гербовой печатью.

В медицинскую карту амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87) вносится запись о том, что гражданин (гражданка) прошел(а) освидетельствование, без указания его цели.

Бланк "Медицинского заключения" выдается каждому кандидату на руки в органах опеки и попечительства при обращении гражданина (гражданки) с просьбой о взятии под опеку (попечительство). После заполнения и оформления в установленном порядке в учреждении здравоохранения "Медицинское заключение" возвращается в органы опеки и попечительства.

Результаты медицинского освидетельствования действительны в течение 3 месяцев.