Приложение N 10. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 10

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление информации,

прием документов от граждан, выразивших желание

быть опекунами или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью дееспособных

граждан, а также от граждан, выразивших желание

быть помощниками, в отношении совершеннолетних

дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья

не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои

права и исполнять обязанности, назначение опекуном

(попечителем, помощником), освобождение от обязанностей

опекуна (попечителя)", утвержденному приказом МТЗиСЗ КБР

от 31 октября 2016 г. N 235-П

Бланк органа опеки и попечительства

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

______________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ___________________________

______________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

______________________________________________________________

    выразившего желание стать опекуном или попечителем

______________________________________________________________

    совершеннолетнего недееспособного или не полностью

             дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________________________________________

______________________________________________________________

            (серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________________________

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Профессиональная деятельность <*> _____________________________

                                   (место работы с указанием

______________________________________________________________

    адреса, занимаемой должности, рабочего телефона гражданина,

______________________________________________________________

    выразившего желание стать опекуном или попечителем

______________________________________________________________

    совершеннолетнего недееспособного или не полностью

            дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает ___________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

______________________________________________________________

    гражданина, выразившего желание стать опекуном или

    попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

              полностью дееспособного гражданина)

составляет ______ кв. м, состоит из __________________ комнат, размер

каждой комнаты: _____ кв. м, __________ кв. м, ________ кв. м на ______

этаже в ________ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон и пр.) ____________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                 (нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                  (нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________

______________________________________________________________

                (нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания

с опекуном (попечителем)) <**> __________________________________

_____________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

     (характер взаимоотношений, особенности общения между

            членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) __________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ___

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ___________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина ______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _______________________

__________________________ ____________ ______________________

    (должность руководителя   (подпись)           (Ф.И.О.)

       органа опеки и

       попечительства)

М.П.

--------------------------------

<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

<**> Ненужное зачеркнуть.